Il ritorno al potere di Donald Trump avrà un pesante impatto, oltre che sulle relazioni internazionali attraverso le prossime guerre commerciali e militari (la conferenza stampa di ieri ne ha dato una prima idea), oltre che sugli immigrati con il suo criminale piano di caccia e deportazione di massa di quanti/e sono senza documenti, anche sul sistema sanitario americano. La minaccia non è che venga devastato un sistema che funziona, ma che un sistema che già funziona male per le classi lavoratrici, diventi ancor più discriminatorio verso chi non è ricco o benestante, e finisca totalmente in pasto alle grandi corporation che lucrano profitti stratosferici tanto sulla salute quanto sulle malattie dei cittadini.
Gli Stati Uniti hanno il sistema sanitario più costoso del mondo, con una spesa annua procapite di $14.570 per cure mediche, ospedaliere e farmaci, ma le condizioni di salute della popolazione americana sono tra le peggiori dei paesi ad alto reddito, sintetizzate da una speranza di vita tra le più basse.
L’uccisione di Brian Thompson, CEO di UnitedHealthcare, la divisione assicurativa di UnitedHealth Group, ha portato alla ribalta il carattere affaristico del sistema sanitario americano, dominato dalle grandi assicurazioni sanitarie private, e ha rivelato il diffuso disagio e odio tra la popolazione nei confronti di chi fa profitti letteralmente sulla pelle dei pazienti.
Il sistema sanitario americano è l’unico tra i maggiori paesi industrializzati a non avere una copertura sanitaria universale, ma ha un misto di programmi pubblici parziali, programmi sanitari collettivi, come quelli aziendali, e un “mercato sanitario” per i “consumatori” individuali, che compongono un sistema a più compartimenti, in cui pubblico e privato si sovrappongono, con il privato che pervade il pubblico trasformando il bisogno di cure in profitto. Vittime di questo sistema non sono solo gli attuali 26 milioni americani privi di assicurazione sanitaria, ma anche gran parte degli assicurati, cui vengono negate cure anche vitali.
Nel 2022 i due terzi degli americani avevano una assicurazione sanitaria privata, in prevalenza fornita a livello aziendale (54%), mentre il 36% era coperto da un programma pubblico (con prevalente gestione dei fornitori privati, come vedremo) mentre l’8% non era assicurato (la somma non fa 100 perché parte degli assicurati pubblici hanno anche una polizza privata).
La lunga lotta degli interessi privati contro la salute pubblica
Quello americano è un sistema risultato di una storia di lotte politiche sul welfare sanitario, che ha visto il prevalere degli interessi delle corporations e delle corporazioni (come quella dei medici) a ricavare profitti e rendite dal bisogno di salute della società, contro l’interesse sociale a un sistema sanitario efficiente e meno costoso. Mentre in Europa e negli altri paesi a capitalismo avanzato la stessa borghesia ha istituito sistemi sanitari a copertura universale, finanziati con le imposte dirette e/o indirette e/o con i contributi sulle retribuzioni / redditi dei lavoratori indipendenti, sistemi oggi sempre più erosi dalla penetrazione della sanità privata nei pori aperti dai tagli alla spesa pubblica, negli Stati Uniti i tentativi di introdurre la copertura universale sono approdati solo negli anni ’60 del ‘900 a due sistemi parziali di copertura pubblica, subito “occupati” dagli interessi privati.
Già nell’800 in tutti i paesi capitalisti la classe operaia ha costituito società di mutuo soccorso per aiutare i membri che cadendo ammalati si trovavano senza salario. È anche per togliere spazio a questa forma di auto-organizzazione dei lavoratori, che andava a rafforzare le organizzazioni socialiste, che le borghesie europee adottarono misure di copertura sanitaria pubblica, a partire dal governo conservatore di Bismarck in Germania, che nel 1883 istituì l’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro, e l’assicurazione pensionistica per i lavoratori. In Gran Bretagna nel 1911 il governo liberale di Lloyd George istituì l’assicurazione sanitaria obbligatoria per i lavoratori dipendenti, e nel 1948 fu creato il sistema sanitario pubblico con copertura universale su iniziativa del liberale Lord Beveridge. In Italia dalle casse mutue per le varie categorie di lavoratori e da una rete sanitaria pubblica (medici condotti), cresciuti a fine ‘800, il sistema sanitario pubblico a copertura universale è stato costituito solo nel 1978 su pressione delle lotte operaie, dopo che nel 1968 gli ospedali erano stati trasformati in enti pubblici.
Negli Stati Uniti per tutto l’800 non vi fu nessun intervento né federale né statale in materia sanitaria. La risposta della società civile al rischio derivante dalla malattia, soprattutto dei lavoratori, fu molto frammentata: meno del 10% degli operai aveva la malattia pagata almeno in parte dall’azienda in uno stato con una classe operaia relativamente organizzata come l’Illinois; forme di copertura venivano offerte da alcuni “fraternal order” (queste associazioni locali e nazionali nel 1907 contavano oltre 10 milioni di membri, e nel 1920 un uomo adulto su tre era affiliato a una di esse, ma solo circa una su tre offriva assistenza in caso di malattia); circa il 30-40% dei lavoratori iscritti a un sindacato erano coperti da una cassa malattia autorganizzata; vi erano poi associazioni caritative (alcune gestivano anche ospedali) che potevano assistere persone malate; comparsero infine le prime assicurazioni private, ma solo i borghesi potevano permettersi di pagarne gli alti premi. Chi non disponeva di una di queste coperture, la maggioranza degli operai, doveva solo sperare di non cadere malato. Dopotutto nell’etica protestante chi merita è premiato, e chi è travolto da avversità come la malattia lo è per punizione divina.
Anche durante la Progressive Era all’inizio del XX secolo, non essendovi una forte spinta politica del movimento operaio in questa direzione, la borghesia non sentì la necessità di adottare misure di welfare statali, nonostante il presidente Theodore Roosevelt (1901-09) fosse a favore di un sistema sanitario pubblico.
Il primo tentativo di istituire un sistema sanitario pubblico venne dalla riformista American Association of Labor Legislation (AALL), che nel 1915 presentò una proposta di legge per istituire un’assicurazione sanitaria per tutti i lavoratori dipendenti e per coloro che avevano un reddito annuo inferiore a $1.200, familiari inclusi. Questa assicurazione, cui avrebbero contribuito imprese, lavoratori e stato, doveva coprire le cure di medici e ospedaliere, una indennità di malattia e di maternità, e un’indennità di 50 dollari in caso di morte, per pagare il funerale. Inizialmente la proposta trovò sostegno da parte dell’associazione dei medici AMA (American Medical Association) nonostante l’opposizione da parte delle sezioni di alcuni stati e le riserve sulle modalità di pagamento dei medici. È tuttavia significativo che la confederazione sindacale American Federation of Labor (AFL) si oppose all’intervento dello Stato in materia sanitaria, che sostituendosi alle casse mutue avrebbe sottratto ai sindacati una delle loro principali attività e fonte di finanziamento. Un esempio dei limiti del tradeunionismo aziendalista.
Oltre che dai sindacati, la proposta di un sistema sanitario pubblico fu avversata dalle assicurazioni sanitarie, che vedevano la minaccia che lo Stato sottraesse loro i clienti con una assicurazione pubblica, meno costosa non avendo bisogno di un esercito di procacciatori. Con l’entrata in guerra degli Stati Uniti contro la Germania nel 1917 gli avversari della sanità pubblica scatenarono una campagna contro l’“assicurazione socialista tedesca”, presentata come “minaccia prussiana” in contrasto coi valori americani. Dopo la Rivoluzione d’Ottobre in Russia, gli attacchi all’assicurazione obbligatoria la associarono al bolscevismo seppellendo i tentativi di introdurla sotto una campagna anticomunista. Tra gli oppositori anche la potente industria funeraria, che agitò lo spauracchio dei funerali pubblici da poveri.
La questione tornò a presentarsi durante la crisi degli anni ’30, quando per la “classe media” le spese sanitarie, in assistenza medica, ospedaliera e medicine, cominciarono a pesare più del mancato reddito durante la malattia. Un Comitato sui Costi delle Cure Mediche (CCMC) tra il 1926 e il 1932 aveva prodotto uno studio della questione in 26 volumi e 15 report, proponendo un’assicurazione volontaria pubblica, proposta attaccata dall’associazione dei medici quale “incitamento alla rivoluzione”. Negli anni ’30 prese il sopravvento la necessità di un’assicurazione contro la disoccupazione e di una pensione per i lavoratori anziani, introdotte da F. D. Roosevelt nel 1935 con il Social Security Act nell’ambito del New Deal. La proposta di sanità pubblica venne lasciata fuori per timore che avrebbe fatto affossare la legge.
Il successivo disegno di legge Wagner-Murray- Dingell Bill, presentato nel 1943, prevedeva un’assicurazione sanitaria nazionale obbligatoria, finanziata con imposte sui salari. Ma nonostante sia stato ripresentato in Congresso ogni anno per 14 anni consecutivi, non trovò mai appoggi sufficienti. In mancanza di un forte movimento di massa sono le lobby affaristiche a dettar legge. Il sostegno del Presidente Truman (1945-53), a favore di un sistema universale, fu a sua volta travolto dagli oppositori che lo presentarono come “socialismo” e come il veicolo dell’influenza sovietica negli USA. Dopo l’elezione di Truman alla Presidenza nel 1948, la AMA raccolse fondi tra i medici per la più costosa campagna di lobbying fino allora condotta. Un loro pamphlet affermava “La medicina socializzata porterebbe alla socializzazione di altre fasi della vita? Lenin pensava di sì. Egli affermò che la medicina socializzata è la chiave di volta dello Stato socialista”. Con l’affermarsi del Maccartismo nei primi anni ’50 anche questa proposta rimase bloccata in Congresso. L’accusa di comunismo ha in effetti un suo fondamento. Una sanità pubblica universale pagata con una imposta progressiva è quanto più si avvicina al concetto comunista “da ciascuno secondo le sue possibilità, a ciascuno secondo i suoi bisogni”.
Medicare e Medicaid
Sarà solo nel 1965, in una società scossa dal movimento di emancipazione dei neri e dalle prime proteste contro la guerra del Vietnam, che Lyndon B. Johnson riuscirà a far passare una mezza riforma sanitaria con l’introduzione dei programmi Medicare e Medicaid, come parte del progetto della Great Society.
Medicare offre copertura sanitaria universale alle persone che hanno superato i 65 anni. Nel 2022 Medicare copriva 65 milioni di persone.
Il programma si compone di una Parte A, relativa all’assistenza ospedaliera, in parte finanziata con contributi sui salari, in parte con fondi federali, senza premio fisso per chi ha versato contributi per almeno 10 anni; per i ricoveri ospedalieri c’è tuttavia una franchigia di $1.676 per ogni ricovero, e per ricoveri che si protraggono oltre i 60 giorni si pagano 419 dollari al giorno ($838 tra il 91° e il 150° giorno, poi il costo intero…).
Parte B, assistenza medica, prevede invece un premio mensile, pari a 185 dollari per redditi fino a 103 mila dollari, che cresce fino oltre 600 dollari al mese per redditi oltre $500.000. Se si consulta il medico o si fanno esami o terapie vi è una franchigia di 257 euro/anno da pagare prima che intervenga Medicare; c’è comunque poi da pagare un “ticket” di almeno il 20% del costo delle prestazioni…
Medicaid offre copertura sanitaria a persone/famiglie a basso reddito o con invalidità. I criteri per avere titolo alla copertura Medicaid sono stati ampliati dal Patient Protection and Affordable Care Act (ACA, noto anche come Obamacare) del 2010, in base al quale hanno diritto alla copertura tutte le persone al di sotto del 138% della soglia federale di povertà (nel 2024 pari a $15.060 per singoli, $25.060 per una famiglia di tre persone, $31.200 per una famiglia di 4). Il numero delle persone coperte da Medicaid è più che raddoppiato dopo il 2010, arrivando nel 2023 a 92 milioni, mentre il numero dei non assicurati è dimezzato dal 16% all’8% circa. Il costo di Medicaid nel 2017 è stato pari a oltre $600 miliardi, di cui $375 mld coperti dal governo federale, $230 mld dai singoli stati. ACA prevedeva il finanziamento federale agli stati attraverso la tassazione degli alti redditi.
Tuttavia le condizioni variano da stato a stato, anche perché una sentenza della Corte Suprema nel 2012 ha reso facoltativo per i singoli stati il recepimento dei criteri ACA: dieci stati (profondo Sud + Texas, Kansas e Wyoming) hanno mantenuto i criteri restrittivi originali, in base ai quali una persona sana in età di lavoro non ha diritto a Medicaid anche se senza reddito, a meno che abbia figli minori o sia incinta. Nel Kansas ad es. hanno diritto solo persone con figli e un reddito inferiore al 32% della soglia di povertà. L’adozione o meno dell’estensione ACA ha una forte incidenza sul numero delle persone che rimangono prive di assicurazione sanitaria: 7,8% per gli stati con estensione, 14,1% per quelli senza estensione. Per le persone al di sotto della linea di povertà i senza copertura sono rispettivamente del 16,9% negli stati con estensione, e del 35,6% in quelli senza: come dire che i poveri devono morire.
Vari studi hanno rilevato come gli stati che hanno ampliato i criteri di ammissione a Medicaid hanno una mortalità inferiore, e ciò vale in particolare per la mortalità infantile. Dove Medicaid è stato esteso vi è ad es. una minore incidenza di tumori al seno in stadio avanzato, e quindi più alti tassi di sopravvivenza.
Anche negli stati con estensione dei criteri tuttavia la situazione non è così rosea, se un’indagine condotta in Minnesota ha rilevato che oltre metà degli iscritti a Medicaid non erano stati in grado di ottenere i trattamenti prescritti a causa dei co-payment (specie di ticket) richiesti. Gli stati possono richiedere co-payment alle persone con reddito superiore del 50% al livello di povertà. Per questo si stima che il numero di persone di fatto senza copertura sanitaria siano molti di più dei 25,3 milioni non assicurati ufficiali, intorno a 85 milioni. Coloro che perdono il lavoro in un’azienda che fornisce l’assicurazione sanitaria, perdono anche la copertura sanitaria fino a nuovo lavoro.
Ma ben presto i gruppi affaristici del settore sono riusciti a penetrare questi due campi di sanità pubblica: dal 1980 i vari stati hanno ottenuto autorizzazione ad aprire la gestione della salute per gli iscritti Medicare alle assicurazioni private attraverso il cosiddetto managed care: l’assicurazione offre un piano assicurativo che rispetti gli standard minimi posti da Medicaid, in cambio di un premio fisso per assicurato versato da Medicaid. Ad oggi l’80% circa delle persone coperte da Medicaid sono affidati a un’assicurazione privata secondo il modello managed care. Lo stesso è avvenuto per Medicare: nel 1997 è stato costituito il terzo pilastro del programma, Medicare Advantage (MA) in base al quale gli iscritti a Medicare A e B possono scegliere un piano di un’assicurazione privata o di un gruppo gestore di servizi sanitari, che offre copertura sia per le degenze ospedaliere che per le cure mediche ed eventualmente i farmaci, cui può aggiungere la copertura per cure dentali, vista e udito, in cambio di premi, franchigia e co-payment variabili. Nel 2019 Medicare ha versato $12.000 per “assistito” ai fornitori di copertura MA; nel 2024 ogni “cliente” MA avrebbe versato di tasca propria, in premi e co-payment, $2.541 in meno dell’assistito Medicare “tradizionale”. I programmi MA prevedono esborsi annui tra $1.500 e $8.000, a seconda delle coperture, e una buona parte non prevede il pagamento di premi oltre quelli pagati per Medicare A e B. Il giro d’affari di MA è di ben $450 miliardi. Il problema per le assicurazioni è quanti profitti possono ricavarne, non quanto possono fare per la salute dei clienti.
Profitti sulla pelle dei malati
Le compagnie di assicurazione si sono gettate a capofitto nella conquista dei “consumatori” Medicare e Medicaid, tanto che nel 2024 38 milioni di assistiti Medicare (il 55% del totale) sono coperti da piani MA, e l’80% degli assistiti Medicaid sono coperti da aziende di managed care. Come avvenuto in Italia ad es. con i fornitori di telefonia mobile e più di recente con il passaggio al mercato libero dell’energia, le circa 300 compagnie assicurative che concorrono per strappare clienti a Medicare e Medicaid stanno impiegando una quota significativa del personale non per fornire servizi, ma per conquistare clienti, spesso con pubblicità fuorviante quando non truffaldina. Hanno quindi costi più elevati rispetto al servizio pubblico. Come possono quindi ricavare profitti, che sono l’unico vero scopo di questi assicuratori e complessi medico-ospedalieri? Hanno escogitato diverse strategie: 1) selezionando la clientela con minori problemi di salute. Una pratica normale per le polizze individuali, ma vietata per i piani sotto Medicare o Medicaid. Il divieto viene aggirato con campagne pubblicitarie mirate sulle persone in buona salute (ad es. con l’offerta di servizi per attività fisiche, o evitando gli ultra-80enni); 2) essendo pagati da Medicare e Medicaid sulla base delle patologie di ciascun assicurato, le assicurazioni ne gonfiano le patologie investendo in visite a domicilio finalizzate a questo scopo. Secondo un articolo del WSJ del luglio 2024, che cita casi concreti, le assicurazioni avrebbero estorto a Medicare l’enorme cifra di $50 miliardi in pagamenti indebiti, per presunte patologie che mai sono state curate; 3) limitando agli assicurati l’accesso ai soli medici e servizi delle strutture convenzionate con l’assicuratore, o facenti parte del gruppo sanitario, per cui non è possibile andare da uno specialista / ospedale di fiducia (limitazione che non esiste per Medicare A e B); 4) negando copertura per cure o visite anche se prescritte come necessarie da un medico di fiducia. Da una indagine condotta dal Commonwealth Fund risulta che il 17% degli assicurati nel 2023 si sono visti rifiutare la copertura dei costi di una visita o cura raccomandata da un medico. Per gli assicurati con UnitedHealthcare la percentuale dei rifiuti è stata del 32%.
Secondo MedPAC, la commissione consultiva non partitica del Congresso, nel solo 2024 i contribuenti pagheranno per Medicare Advantage [quindi alle assicurazioni] 83 miliardi in più rispetto a quanto si spenderebbe se gli assicurati fossero sotto il programma interamente pubblico Medicare A e B.
Le sette maggiori assicurazioni sanitarie nel 2022 hanno realizzato profitti per $69 miliardi; le dieci maggiori società farmaceutiche $112 miliardi.
“Il core business di Medicare Advantage – afferma un articolo di The Nation (1/7/2024) – consiste nel negare le cure agli assicurati. Minori esborsi per cure significano più alti profitti. L’attuazione di questa strategia richiede una burocrazia assicurativa immensa ed estremamente dispendiosa, che consuma circa il 14% delle entrate di Medicare Advantage, sette volte superiore al 2% di spese generali di Medicare tradizionale.” Una grande burocrazia privata con il compito di estorcere denaro pubblico! Questa è l’America, ma non stupiamoci troppo nell’Italia della “copertura universale” dove proprio la negazione della copertura universale con tempi di attesa di mesi e anni è il piede di porco per costringere i pazienti a rivolgersi a specialisti e strutture sanitarie private.
C’è anche un altro modo di accrescere i profitti, ed è quello fustigato dai datori di lavoro che devono pagare i contributi: “Il modello for profit dell’America premia i fornitori di cure sanitarie che spendono di più”, titola il Wall Street Journal del 20 dicembre. “Gli assicuratori hanno cercato il modo di sovrafatturare al governo e di lesinare sulle cure ai pazienti, stando sempre un passo avanti rispetto alle autorità di regolamentazione. Negli ultimi anni, sono diventati conglomerati integrati verticalmente, controllando medici, farmacie e sistemi di elaborazione dei pagamenti… Mentre sistemi come quelli del Regno Unito o del Canada motivano i medici e gli ospedali a contenere i costi, il modello for-profit americano premia i fornitori che spendono e fanno pagare di più”.
Un effetto di questa situazione è l’alto indebitamento per cure. Circa 100 milioni di adulti americani, 2 su 5, hanno un debito per la salute. Ogni anno il 7,4% dei cittadini americani incorre in un debito sanitario “catastrofico”. Nel 2019 tale indebitamento ammontava a $195 miliardi.
Il 30% degli adulti ha dovuto ritardare o rinunciare a cure perché non poteva permettersele. Si è calcolato che un terzo delle morti per Covid-19 negli USA sono collegate alla mancanza di assicurazione sanitaria. 68 mila persone muoiono ogni anno perché non hanno accesso a cure sanitarie.
In America la morte arriva prima
Questa è l’America dove anche quel tanto di sanità pubblica che è stato creato per fornire protezione ad anziani e meno abbienti è fagocitato dal business. La teoria del libero mercato sostiene che lasciando fare alla mano invisibile del mercato, attraverso la libera concorrenza e la ricerca del massimo profitto, avremo il massimo di efficienza e di soddisfazione dei bisogni, in contrasto con l’inefficienza della pianificazione statale (o sociale).
Secondo i dati OCDE per il 2022 gli Stati Uniti spendono 12.550 dollari pro-capite per la salute, una volta e mezza più dei numeri due, Svizzera e Germania, intorno al doppio di Francia, Canada e Giappone, e quasi tre volte l’Italia e la Spagna, 10 volte il Messico, oltre 12 volte la Cina.
Anche in rapporto al PIL il paese più ricco del mondo spende una quota più alta per la salute, intorno al 18% contro quote tra il 9% e il 12-13 % dei paesi europei.
Se ne dovrebbe dedurre che gli Stati Uniti hanno la popolazione più sana e meglio curata del mondo. Al contrario!
Misurata con l’aspettativa di vita alla nascita, la salute degli americani è la peggiore tra tutti i paesi a capitalismo avanzato, come mostra il grafico di fig. 4. Il paese che spende di più ha le condizioni di salute peggiori. Certo non tutte le condizioni di salute sono riconducibili al sistema sanitario. Anche le forti ineguaglianze sociali, l’esistenza di ampi strati emarginati, l’alimentazione povera ma con eccesso di zuccheri, l’alcoolismo e la diffusione dell’uso di stupefacenti, gli episodi di violenza (compresi quelli ad opera della polizia) hanno una forte incidenza sulla speranza di vita, e gli Stati Uniti con una forte incidenza dell’obesità e dell’uso di stupefacenti hanno significativi settori della popolazione la cui salute è socialmente minata.
Tuttavia non è un caso che la performance peggiore sia quella dell’unico paese che non ha una copertura sanitaria universale, in cui una quota consistente di cittadini, non solo i 25 milioni di non assicurati, ma anche oltre 50 milioni di “sottoassicurati”, non possono permettersi le cure di cui hanno bisogno. La cura di un infarto può costare fino a 100.000 dollari. Per chi non è assicurato ciò può significare la morte, o l’indebitamento.
Il progetto di riforma sanitaria Medicare for All 2023, presentato da Bernie Sanders e altre due rappresentanti democratiche, che propone la copertura universale e il pagatore unico, finanziato con le imposte su modello simile al Canada, e che secondo il Congressional Budget Office risparmierebbe $650 miliardi/anno, rimarrà negli armadi del Congresso.
Come anche per tutti gli altri Stati, l’aspettativa di vita media è una “media del pollo”: alle forti disparità sociali negli Stati Uniti corrisponde una forte disparità anche nella speranza di vita. Uno studio condotto da JAMA, il periodico della American Medical Association su milioni di americani, indica una chiara correlazione tra reddito e speranza di vita.[i]
La vita breve dei poveri
Questo grafico indica, su 100 persone in vita a 40 anni, quanti sono ancora in vita alle varie età. A 76 anni otre l’80% delle persone comprese nel 5% più ricco erano ancora in vita, rispetto a poco più del 50% per il 5% più povero. Un divario agghiacciante (dai 77 anni in poi si tratta di estrapolazioni). Il fatto che i poveri non hanno accesso alle cure mediche, o sono costretti a rinviarle perché troppo costose, è un fattore che incide, insieme ai lavori più pesanti e logoranti cui sono costretti, a un maggiore inquinamento nelle zone abitate dai più poveri, all’alimentazione più scadente e altri fattori sopra elencati.
Questo grafico mostra l’aspettativa di vita di uomini e donne in base al reddito (sull’asse orizzontale i percentili di reddito indicano la posizione nella scala dei redditi, ordinando gli individui da 1 a 100. Es.: 40$47k indica le persone che si trovano con un reddito più alto del 40% più povero e più basso del 60% più ricco, il loro reddito essendo di $47.000). Tra l’1% più povero e l’1% più ricco delle donne la differenza è di 10 anni; tra gli uomini la differenza di aspettativa di vita a 40 anni tra i più ricchi e i più poveri è di ben 14,6 anni).
Lo studio mostra anche come questo divario sia aumentato tra il 2001 e il 2014, periodo nel quale l’aspettativa di vita per il 5% più ricco è aumentata di 2,34 anni per gli uomini e di 2,91 anni per le donne, contro solo 0,32 anni e 0,04 anni, per il 5% più povero degli uomini e donne, rispettivamente.
Arriva Trump
Il ritorno di Trump investirà anche questo caotico sistema sanitario. Ci si aspetta invece che Trump spinga per allargare ulteriormente Medicare Advantage, a vantaggio delle assicurazioni e dei gruppi sanitari privati, mentre la scure di Musk potrebbe cadere sui sussidi federali che hanno ridotto il costo delle polizze sanitarie per chi le acquista sul mercato regolato (da 539 a 425 euro al mese per chi ha un reddito di 60.000 dollari), garantendo gli introiti alle assicurazioni. Questi sussidi (apparentemente agli assicurati, ma di fatto alle assicurazioni, così rese competitive rispetto al programma pubblico) scadono a fine 2025, e Trump potrebbe non rinnovarli. La loro proroga al 2035 costerebbe $335 miliardi.
Il think tank conservatore Heritage Foundation, che con il suo Project 2025 ha cercato di dare la linea a Trump, propone che Medicare Advantage diventi l’opzione di default per Medicare. Sarebbero altre decine di miliardi di denaro pubblico dati in pasto ai pescecani della sanità. Vedremo se il tagliatore di costi Musk sosterrà questa ulteriore dilapidazione. Project 2025 propone anche di eliminare norme che proteggono i “consumatori” di sanità dalle compagnie, e rendere più facile l’acquisto di “polizze spazzatura”: che costano poco ma che hanno una bassa copertura e quindi comportano esosi esborsi in caso si abbia necessità di cure.
Gli esperti del settore (es. PWC) prevedono che l’Amministrazione Trump, senza stravolgere l’attuale sistema, punterà ad ampliare ulteriormente il ruolo del “mercato” (leggi degli interessi privati) nella sanità, restringendo invece la copertura di Medicaid, ad es. con l’introduzione dell’obbligo di avere un lavoro, e tagliando la spesa federale per il programma. Ciò farebbe aumentare il numero dei non assicurati. D’altra parte nella sua campagna Trump ha toccato il popolare tasto contro Big Pharma, e potrebbe assumere misure di controllo dei prezzi di alcuni farmaci, sulla falsariga del limite di spesa per l’insulina a $35 mensili introdotto da Trump nel 2020, e ampliato da Biden con l’IRA del 2023.
L’ecologista Kennedy salta sul carro inquinante di Trump, e di Musk
La nomina di Robert Francis Kennedy Jr. a Ministro della Salute e dei Servizi Umani da parte di Donald Trump lascia aperti molti interrogativi sulla sua politica sanitaria. RFK Jr. ha un passato di ambientalista e no-vax, tanto che 75 premi Nobel si sono appellati al Senato perché bocci la sua candidatura che “metterebbe a rischio la pubblica salute”. Kennedy si presenta come anti-establishment, accusando la FDA (Federal Drug and Food Administration, che ha il potere di autorizzare ingredienti di cibi, bevande e farmaci) di essere nelle mani delle imprese agroalimentari, e l’EPA, l’ente per la protezione ambientale di essere dominato “dall’industria petrolifera, del carbone e dei pesticidi”. Egli ha anche condotto battaglie legali contro l’inquinamento operato da grandi gruppi (da Du Pont, Monsanto, Conoco, Texaco, Ford Motors ecc. ai grandi allevamenti intensivi), contro l’industria del carbone, del petrolio e del gas liquefatto, ha contribuito con Cuomo a una legge che bandisce il fracking dallo stato di New York; è contro l’energia nucleare e le dighe per l’energia idroelettrica, a favore delle energie rinnovabili solare ed eolica (acquisendo interessi nella green economy), tutte posizioni che contrastano apertamente con quelle di Trump, favorevole al fracking e all’estensione dell’estrazione di petrolio e gas, contrario alle norme per eliminare i motori a combustibile fossile.
RFK Jr. tuttavia non avrà competenza in materia energetica, mentre non ha mai espresso chiare posizioni sul sistema sanitario, a parte la denuncia di Big Pharma in materia di pesticidi, additivi per alimenti e vaccini, e per i sovrapprofitti realizzati con prezzi di monopolio (ha auspicato l’adozione di standard e prezzi europei). Dopo la sua nomina, RFK Jr. ha espresso l’intenzione di licenziare 600 impiegati dei National Institutes of Health, il più grande centro di ricerca biomedica del mondo, per spostare la ricerca dalle malattie infettive alle malattie croniche.
Non è ad oggi prevedibile quale orientamento porterà in materia di sanità pubblica, sotto le pressioni delle lobby del settore (le società farmaceutiche stanno già lavorando per allungare la tempistica introdotta con l’Inflation Reduction Act di Biden, che dà a Medicare il potere di negoziare il prezzo dei medicinali che non hanno concorrenti 13 anni (!) dopo la loro messa sul mercato (9 anni se in forma di pillole). Il suo passaggio a Trump appare contraddire il suo passato politico.
Nipote dell’ex Presidente John F. Kennedy, e figlio di Robert F. Kennedy, anch’egli assassinato dopo che si era candidato alla presidenza nel 1968, ha sostenuto le precedenti campagne elettorali del Partito Democratico, anche se Obama dopo averlo preso in considerazione non lo nominò, si dice perché temeva sarebbe stato bocciato in Congresso per la sua condanna per detenzione di eroina negli anni ‘80. Nella campagna 2016 affermò che i sostenitori di Trump erano “idioti guerrafondai”, e alcuni “nazisti di tutto punto”, e che Trump costituiva “un pericolo per la democrazia”, anche se al momento della formazione della prima Amministrazione Trump ebbe un abboccamento con il Presidente per la nomina alla Vaccine Safety Task Force, che non andò in porto.
Nel 2023 si presentò prima come candidato presidenziale per il Partito Democratico, e avendo fallito si candidò come indipendente, prendendo in considerazione anche la candidatura del Libertarian Party, che però gli preferì un militante di lunga data. Ricevette finanziamenti per la sua campagna da finanziatori del Partito Repubblicano, primo fra tutti il finanziere Timothy Mellon che versò $25 milioni alla PAC di Kennedy, visto come candidato di disturbo per sottrarre voti ai democratici. Nell’agosto 2024, sul punto di rinunciare a correre come indipendente data l’insufficienza dei fondi raccolti, offrì il proprio sostegno sia alla Harris che a Trump, in cambio di un posto nell’Amministrazione. Ricevuto un rifiuto dalla Harris, diede il suo endorsement a Trump.
Non è chiaro se la sua conversione pro-Trump, che è anche il tradimento di una lunga tradizione di famiglia, sia ispirata da mero opportunismo, o anche da convergenze politiche concrete, senza le quali è difficile pensare che Kennedy possa restare a lungo al governo.
A fianco della sua attività professionale come avvocato antinquinamento che ha strappato centinaia di milioni di dollari di risarcimento alle grandi corporation, e della sua militanza ambientalista che l’ha portato a costituire nel 1999 la Riverkeepers Alliance, un raggruppamento di 344 gruppi ambientalisti contro l’inquinamento delle acque, presente in 44 paesi, con battaglie anche in Canada e Sudamerica a favore delle popolazioni indigene, RFK Jr. ha costruito importanti interessi nella green economy: membro del CdA della Vionx, produttrice di batterie al flusso di vanadio, che ha realizzato il grande impianto di immagazzinamento di energia per la rete elettrica, cui hanno partecipato colossi come National Grid (UK), il DOE (ministero per l’energia), la Siemens, United Technologies; è anche comproprietario e consigliere di GridBright, società leader nella gestione delle reti elettriche e nel 2011 è stato tra i fondatori di Eco-Watch, un sito di notizie ambientali. Un grande borghese, quindi, un capitalista e non un avvocato di provincia. Egli è stato anche partner e senior adviser di Vantage Point Capital Partner, una delle più grandi compagnie di ventura promotrici di tecnologie ecologiche. Vantage Point CP fu anche il maggiore investitore istituzionale nella Tesla Inc. di Elon Musk, prima del suo collocamento in Borsa.
Per questi motivi R. F. Kennedy Jr. può avere una convergenza di interessi con una serie di gruppi economici della green economy e delle nuove tecnologie, che trovano sostegno in Elon Musk, al di là della polemica avviata provocatoriamente da quest’ultimo con la pubblicità a un farmaco dimagrante, contro il futuro ministro della salute che sostiene che la soluzione all’obesità non sono i farmaci, ma una dieta sana e l’esercizio fisico.
Analoghe considerazioni si possono fare per gli altri personaggi nominati a dirigere gli enti del sistema sanitario e di prevenzione: a direttore dei National Institutes of Health (NIH) è stato nominato Jay Bhattacharya, medico demografo alla Harvard University, collaboratore della liberista Hoover Institution e con un’esperienza alla Rand Corporation (un think tank legato al complesso militare industriale), si è distinto durante la pandemia da Covid-19 per l’opposizione alle misure di restrizione e la teorizzazione dell’immunità di gregge; alla direzione di Medicare e Medicaid stato nominato Mehmet Oz, figlio di immigrati turchi, medico ex docente di cardiochirurgia toracica alla Columbia University, divenuto popolare per aver condotto dal 2009 per 13 stagioni un programma quotidiano sulla salute, nel quale mescola scienza e “medicina alternativa”, la guarigione tramite la pratiche religiose e credenze sul paranormale; criticato per questo da diverse pubblicazioni mediche, e misconosciuto dalla stessa Columbia University. I programmi di sanità pubblica sono in buone mani… A capo dei Centri di Controllo e Prevenzione delle Malattie (CDC) è stato nominato il deputato della Florida Dave Weldon, medico, deputato della Florida al Congresso, antiabortista, nel 2004 ha presentato un emendamento, approvato, che vieta di praticare l’aborto a qualsiasi entità sanitaria che riceva fondi federali. Come Kennedy ha sostenuto il nesso causale – negato dalla comunità scientifica – tra un conservante utilizzato in alcuni vaccini e l’autismo; a commissario della Food and Drug Administration (FDA) è stato nominato Marty Makary, medico chirurgo e autore di pubblicazioni; durante la pandemia Covid-19 sostenne la necessità delle mascherine e della vaccinazione, contrario però a renderla obbligatoria tranne che per il personale sanitario. Infine quale surgeon general che è a capo di un corpo medico militare di 6.500 effettivi, che interviene in caso di emergenze mediche, è stata nominata Janette Nesheiwat, figlia di immigrati giordani, medico, è stata nel consiglio di amministrazione di CityMD, una società che gestisce 150 ambulatori di pronto soccorso nello stato di New York, e che nel 2018 ha accettato di restituire $6,6 milioni a Medicare per false fatturazioni…
Questa la squadra non si è mai occupata a fondo del sistema sanitario e non ha un progetto di riforma da portare avanti, anche se è accomunata dall’ideologia del libero mercato (anche Kennedy) contro il concetto della salute come un bisogno sociale che la comunità deve soddisfare indipendentemente da reddito, occupazione, genere, colore della pelle: è probabile che navigherà a vista, soggetta ai venti delle varie lobby e al traino della linea Trump di meno stato, più mercato, che significherà ancora più insicurezza per la cura della salute dei proletari americani. Che sogneranno Luigi Mangione quale Segretario alla Salute.
Quella della sanità è un’altra delle grandi contraddizioni sociali e politiche degli Stati Uniti, che possono portare strati crescenti dei proletari a porsi sul terreno della lotta per rovesciare il capitalismo.
[i]https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4866586/#:~:text=The%20gap%20in%20life%20expectancy,life%20expectancy%20increased%20over%20time.